Opérations supplémentaires.

Données de base

Les espaces avec un * doivent être remplis.
Prénom (s)*
Nom de famille*
Nom de naissance

	Nom avec
Profession
Rue, no.


	Adresse
Case postale
	Case postale avec

NPA, Localité*
Canton*

Tél. texte supplémentaire	p.ex. "support".


Numéro principal
	Numéro de téléphone avec

	ne souhaite pas de publicité










Ajouter:	, , , , , ,

Boris Hatt

Eptingerstrasse 20
4052 Basel

Mobile	076 438 18 58 *
	* Ne souhaite pas de publicité

Vous pouvez ici chercher des inscriptions qui devraient venir affichées avec la vôtre.